急性支气管炎

　　王某，女，73岁。2008年2月13日就诊。

　　主诉：咳嗽一月余。患者1月前受凉后出现恶寒、低热、咳嗽，经口服消炎西药后恶寒发热均消，但咳嗽未见好转。刻下症见：咳嗽频作，咳声稍嘶哑，痰量极少；神情低落，不欲多言语，不思饮食，口淡无味，口干，饮水不多；夜间睡眠微有汗出，大便稀溏，气味不重，每日1次，小便正常；舌痛较甚，舌质红，舌中有裂纹，舌前少苔，脉沉细。西医诊断为急性支气管炎。中医认为证属邪在少阳的寒咳兼见肺阴不足。拟六味小柴胡汤加味，处方：柴胡12克，黄芩10克，制半夏10克，干姜6克，五味子6克，生甘草6克，北沙参12克，麦冬10克。1剂药后，患者夜间全身汗出，咳嗽十去其八，3剂后咳嗽、夜汗止，食欲恢复，大便正常，唯遗舌痛未愈。

　　按：运用本方治疗咳嗽早有记载，《苏沈良方》卷三“解伤寒小柴胡汤”条记载“元祐二年，时行无少长皆咳，服此（笔者注：六味小柴胡汤）皆愈”。该患者神情低落，不欲多言语，不思饮食，口淡无味类似条文中描述的“默默不欲饮食”，根据“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”原则，辨为邪在少阳证；兼见咳嗽经久不愈，大便稀溏，气味不重，是有寒邪在中上二焦，这是典型的六味小柴胡汤证；咳嗽声音稍嘶哑，口干，夜间汗出，舌前少苔是咳嗽日久耗伤肺阴之象，为沙参、麦冬证。患者虽然病情简单，但却是寒热虚实错杂。药后患者夜间全身出汗说明少阳枢机条畅，三焦气化正常，这与阳明病“胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔”用小柴胡汤后“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”有异曲同工之妙。

　　上呼吸道感染

　　曹某，女，13岁。2009年1月20日就诊。

　　主诉：发热伴咳嗽两天。患者两天前受凉后出现恶寒、发热，体温持续在38.5℃以上。刻下症见：时冷时热，以发热为主，烦躁不安，头痛，头汗多，咳嗽，口干，咽喉疼痛，大便稀溏，气味不重。查：体温38.5℃，舌质红苔薄黄腻，脉弦数。西医诊断为上呼吸道感染；中医认为证属邪在少阳兼风热袭肺。拟六味小柴胡汤合桑菊饮加减，处方：柴胡12克，黄芩10克，清半夏10克，干姜6克，五味子6克，生甘草6克，桑叶10克，菊花10克，桔梗9克，连翘9克，芦根10克，薄荷（后下）6克。患者下午6时喝第一碗汤药后自觉浑身振奋，晚上8时体温降至37.8℃，全身有放松感觉，至次日早晨除稍有咳嗽外，其余症状全部消失，体温36.8℃，舌转淡红苔薄黄，脉数转平，嘱再进汤药一剂善后，后体温再未回升。

　　按：患者时冷时热即是条文中的“往来寒热”，属少阳证，又因平素大便稀溏，气味不重，属中焦有寒湿，是干姜五味子证，故方以六味小柴胡汤和解少阳，温中散寒止泻。但病邪不仅位于少阳，患者烦躁、头痛、头汗多、咳嗽、口干、咽痛等症状提示复有风热在表之象，是典型的桑菊饮证，故再合辛凉轻剂桑菊饮疏散风热，宣肺止咳。考虑方中杏仁可以润肠通便，不宜于素有便溏患者，故去之。因患者是风热袭肺的热咳，故方中干姜五味子仅为便溏而设，非为咳嗽而施。