久痛不愈治肝肾

　　锡纯曲直汤方增

　　众所周知，原发性坐骨神经痛并非皆为实证，亦有虚证，故辨证首当据其病史之久暂，痛势之缓急，以辨别虚实，久治不愈者，多虚实夹杂。还要嘱患者复做拍片诊断，排除椎间盘突出所引发的继发性疼痛的可能，更要结合兼症、疼痛加剧的时间等并四诊合参，做出最后确诊。虚症的治疗，前贤有“若欲通之，必先充之”之说，坐骨神经痛，因误治，或药不对症，如中西杂药乱投，不辨虚实，不审证求因而对号入座，误治致肝肾虚损，不能荣养经络，病延日久，寒热夹杂，虚实共见。遇此等虚症或虚实兼夹之症，应从肝肾虚论治，吾师朱良春常选张锡纯治疗肝虚腿痛之“曲直汤”加减化裁，肝肾两虚者合“右归饮”加减，肝虚或肝阴虚者合“芍药甘草汤”化裁，自拟“加减曲直汤”。药用炙萸肉、生地、生白芍、鸡血藤各30克，知母、当归、乳香各10克，威灵仙、生甘草各15克，制附子、肉桂各9克，生黄芪20克。

　　此型坐骨神经痛常因误治，如见一些热象，如舌苔黄、大便干、口苦、脉数，朱师经验证明，仍须使用附桂等辛温之品，只要用量稍减，不应统统去掉，因坐骨神经痛多为阴证，除已化为热痹外，一般均应用附桂行阳为要药。此方有大剂量的萸肉、生白芍、生地敛阴和阳，无虑桂附之刚，乃有刚柔相济之妙，亦是取张景岳“右归饮”之意。张锡纯云：“山茱萸得木气最厚，酸性之中大具开通之力，以木性喜条达故也。《神农本草经》谓主寒湿痹，诸家本草多谓其能通利九窍，其性不但补肝，而兼能通利气血可知。”知母润燥滋肾，清金降火，金水相生，使阴气行，阳自化。黄芪补肝气，张氏云：“愚自临证以来，凡遇肝气虚弱，不能条达，一切补肝之药不效者，重用黄芪为主，而少佐理气之品服之，复杯之顷，即见效验。”朱师治寒瘀湿痹喜用鸡血藤合威灵仙。盖威灵仙通十二经，且宣通五脏，外能祛风，内可化湿，对四肢痛、重、麻木配合鸡血藤疗效甚好，尤治下肢。治疗寒瘀湿痹，要知守方，常有药后痛反增剧，是邪正相搏、气血即通之佳象，切忌胸无定见，朝方暮改。

　　历代医家沿袭《内经》“风寒湿三气杂至合而为痹”之说，注重外邪致痹的病因病机，但临证所见，本病的病因多是内外合邪，而又以正虚为本。盖脾虚外湿易侵，血虚外风易入，阳虚外寒易袭，阴虚外热易犯，因人体个性差异，即阴阳有盛衰之不同，故从寒、从热、从实、从虚，转化有异。气虚失运，血虚脉涩，停而成瘀，寒凝、湿阻、热煎皆可成瘀，故风、寒、湿、热、痰、瘀均可由内而生，留于经脉、关节，闭阻气血，使痹从内生。朱师的“寒瘀湿痹论”可谓“寒必夹瘀、瘀必夹湿”，故谓寒瘀湿痹。笔者仿朱师之法，历年用“寒瘀湿痹汤”或“加减曲直汤”治疗原发性坐骨神经痛数百例屡收著效，足可证明朱师的“寒瘀湿痹论”颇合临床实际。（邱志济）