案例

　　赵某，男，57岁。2010年3月17日初诊。

　　心下痞满、吞酸、嗳气、纳差1年余，纤维胃镜检查提示“慢性胃炎，十二指肠球部溃疡，反流性食道炎”。经中、西药物治疗效果欠佳。诊见：心下痞满，吞酸，嗳气，纳差，口干喜饮，口苦，大便不成形，每日2~3次。无四逆。舌苔白，脉细弦。辨六经属少阳、太阴合病。辨方证属小柴胡汤合《外台》茯苓饮加乌贼骨、浙贝母方证。处方：柴胡12克，黄芩10克，清半夏15克，党参10克，陈皮30克，枳实10克，茯苓12克，苍术10克，乌贼骨10克，浙贝母10克，炙甘草6克，生姜15克，大枣4枚。7剂，水煎服。

　　2010年3月24日二诊：药后心下痞满、吞酸、嗳气减轻。上方去浙贝母，加砂仁6克，7剂，水煎服。

　　2010年3月31日三诊：诸症进一步减轻，纳食仍然欠佳。舌苔白，脉细弦。上方去乌贼骨，7剂，水煎服。

　　上方服14剂，纳食好，诸症俱已，无不适，停药。

　　体会

　　心下痞满，多因表邪未解，误用下法，或中气不足，痰湿郁热蕴结所致。《伤寒论》诸泻心汤为治疗心下痞的常用方。而《外台》茯苓饮方，多为时医所不习用。

　　关于《外台》茯苓饮方证

　　《外台》茯苓饮方证出自《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》附方：“《外台》茯苓饮：治心胸中有停痰宿水，自吐出水后，心胸间虚，气满，不能食，消痰气，令能食。”方由茯苓、人参、白术、枳实、橘皮、生姜组成，用于中寒停饮所致心下痞满（或胸满、腹胀）、嗳气、纳差者。冯世纶老师传承其老师胡希恕经验，常以本方加清半夏治疗心下痞满属中寒停饮者。《解读张仲景医学》一书中指出：“本方加半夏则效尤捷，不问其吐水与否，若以心胸满不能食为目的活用于胃炎、胃下垂以及溃疡诸病，均有良验。”本方与旋覆代赭汤同属治疗太阴病方，书中指出二方的鉴别：“此与旋覆代赭汤均属常用的治胃良方。本方证亦常有噫气，但患者以噫气为快，且大便多溏，与旋覆代赭汤证苦于噫气不除、大便虚秘者显异。”

　　本方与半夏泻心汤同治心下痞满。但本方用于里虚寒之太阴病，半夏泻心汤用于上热下寒、半表半里阴证之厥阴病，临证不可不辨。

　　对本案辨证论治的梳理

　　心下痞满，吞酸，嗳气，纳差，结合舌苔白，大便不成形，可辨为太阴病之《外台》茯苓饮加半夏方证。方中白术改用苍术，意在祛湿化饮。陈皮用30克，清半夏用15克，为冯世纶老师在本方中的常用剂量。除上述诸症之外，尚有口干、口苦，结合嗳气，脉中见弦，考虑有半表半里之少阳郁热，故合用小柴胡汤和解清热。吞酸明显，加用时方“乌贝散”（乌贼骨、浙贝母）意在制酸以治标。随着症状缓减，渐减治标之药，加用温运太阴之砂仁。方证相合，服药28剂而收全功。